GGP-Gruppe: Anmeldung zur Erstvorstellung bei uns

Anmeldung zur Erstvorstellung in der TK Kinder und Jugendliche

Vorname und Name des Kindes/ des*der Jugendlichen*

Geburtsdatum*

Adresse*

Telefonnummer*

Mailadresse*

Krankenkasse*

Überweiser*in/ vorbehandelnde*r Ärztin*Arzt*

Kita/ Schule*

Sorgerecht (Bei getrennten Eltern mit gem. Sorgerecht bitte eine Einverständniserklärung mitbringen!)*

Vorstellungsgrund/ aktuelle Sorgen (Bitte in mehreren Sätzen beschreiben.)*

Wie lange gibt es die Problematik schon?*

Welche Lebensbereiche sind beeinträchtigt?*

Einverständniserklärung
Dieses Formular speichert alle von Ihnen eingegebenen personenbezogenen Daten zum Zwecke der Kommunikation mit der Tagesklinik oder der PIA für Kinder und Jugendliche der GGP mbH. Wenn Sie Ihr Recht auf Auskunft, Löschung oder Sperrung nutzen wollen, wenden Sie sich jederzeit an die Gesellschaft für Gesundheit und Pädagogik mbH, Carl-Hopp-Straße 19a, 18069 Rostock, kontakt@ggp-gruppe.de. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Einverständniserklärung*

Ich stimme zu, dass die Gesellschaft für Gesundheit und Pädagogik mbH meine Daten mit diesem Formular speichert.

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